Fil d’actu du 22 août 2019

1. Assistants médicaux : publication au JO du 20 aout 2019 de l’avenant n°7 à la convention médicale

L’avenant n°7 à la convention médicale est paru au Journal Officiel du 20 août 2019. Ce texte avait donné lieu à une négociation entre assurance maladie et syndicats médicaux, puis à des discussions au sein des différents syndicats signataires (cf. Fils d’actu des 4 et 21 juin 2019).

Ce texte est intéressant dans son esprit, puisqu’il tente d’inciter les médecins à déléguer des tâches et des missions pour disposer de plus de temps pour de nouveaux patients, ou plus de temps pour les patients porteurs de pathologies chroniques, voire de cas complexes. Les médecins en MSP connaissent pour la plupart cet esprit, puisque grand nombre d’entre eux participent à des réunions de RCP et/ou travaillent avec des infirmières auxquelles ils ont délégué des tâches ou des missions.

Si de très rares structures de soins primaires ont déjà appliqué le concept d’assistants médicaux, la diffusion de ces modalités rencontrera plusieurs obstacles :

La culture médicale issue d’un temps de formation universitaire n’est guère préparée à cette évolution
La logistique posera des soucis, particulièrement la notion d’espace : où installer cet assistant lorsque les locaux sont figés ?
Le calcul économique n’est pas un point fort des médecins, or l’aide diminue avec le temps, car censée être compensée par l’augmentation du nombre de patients. Mais plus de patients ne signifie pas obligatoirement augmentation conséquente des revenus si le taux de retouche diminue
Enfin, il sera difficile de régler la répartition des assistants dans des équipes de MSP déjà mutualisés sur plusieurs points dont les forfaits et les NMR.

Les professionnels de santé auront donc besoin d’aide et d’une analyse économique prévisionnelle avant de prendre leur décision. C’est entre autres sur ce point que les coordinatrices et coordinateurs pourront apporter de l’aide ou en trouver en externe.

2. Le texte

Le préambule définit un objectif à la création des assistants médicaux. Il s’agit de « permettre de libérer du temps médical afin notamment de pouvoir suivre un plus grand nombre de patients, mieux les prendre en charge, coordonner leurs parcours et s’engager plus fortement dans des démarches de prévention ».

a. Missions des assistants médicaux

Deux profils apparaissent dans le texte : administratif / soignant. Les missions peuvent être aussi larges que désirées par le professionnel de santé. Cependant, trois secteurs semblent logiques à ce jour dans le texte :

Temps administratif
Temps d’aide à la consultation
Organisation, coordination entre autres avec les autres acteurs (spécialistes, établissements).

Attention, les missions ne peuvent être exclusivement celles d’un métier déjà existant comme secrétaire ou infirmière.

Une formation de ces assistants va se mettre en place. D’ici là, des assistants peuvent être embauchés avec l’engagement de suivre une formation dans les 2 ans et d’obtenir une validation dans les 3 ans. Une validation des acquis de l’expérience VAE sera éventuellement intégrée à la formation.

b. Qui est éligible à l’aide de l’assurance maladie pour embauche d’assistant ?

Les médecins généralistes sont éligibles France entière sous certaines conditions.

Exercer en secteur 1 ou secteur 2 OPTAM ou OPTAM CO
S’engager à un exercice coordonné (ce qui est de fait pour les médecins en MSP)
Adhérer à une CPTS dans les 2 ans
Exercer dans un regroupement d’au moins 2 médecins (ce qui est de fait pour les médecins en MSP)
Avoir au minimum 640 patients adultes inscrits « MT médecin traitant » (ce qui est plutôt faible pour des médecins de MSP, la moyenne nationale étant à 872)

c. Dérogations aux critères pour cas particuliers

Nouveaux installés depuis le 01/01/2019 : pas de minimum de patients inscrits « MT »
Médecins handicapés ou en ALD : sans minimum de patients selon accord avec le DG de la CPAM après avis du service médical
Médecins généralistes à forte activité pédiatrique >20% de patients de moins de 16 ans en file active si file active > 30è percentile
Médecins en « zone sous-dense » : pas d’obligation d’exercer en regroupement
Médecins non regroupés, mais en « logique de coordination » : si nombre de patients adultes > 70è percentile et partage d’une activité d’assistant avec un ou d‘autres collègues

Les percentiles : Nombre de patients « médecin traitant » – Chiffres de 2018

Moyenne	P10	P20	P30	P40	P50	P60	P70	P80	P90	P95
889,927	245	488	640	762	872	981	1107	1259	1502	1721

Nombre de patients vus au moins une fois par le PS dans l’année – Chiffres de 2018

Moyenne	P10	P20	P30	P40	P50	P60	P70	P80	P90	P95
1620	784	1042	1223	1375	1521	1676	1854	2081	2476	2944

d. Le contrat

L’aide forfaitaire de l’assurance maladie est versée après signature d’un contrat qui formalise les engagements du médecin pour 5 ans. Le médecin peut ensuite recruter l’assistant médical à mi-temps ou à tiers temps, voire à plein temps dans les zones sous denses. Bien entendu, dans une MSP, il y aura intérêt à mutualiser les temps partiels.

Un échange a lieu entre médecin et CPAM tous les semestres. Chaque année, les médecins concernés devront fournir les justificatifs comme cela se fait pour l’ACI des NMR. Le contrat peut être amendé par avenant ou résilié à tout moment. Par exemple si augmentation ou réduction du temps de travail de l’assistant, ou encore pour démission ou licenciement de l’assistant.

e. Le montant des aides

Les versements de l’aide se font en deux temps : 70% dans les 15 jours après réception du contrat, et le solde un an plus tard. Comme le versement n’est pas mensuel, il apparait que les 3 derniers mois devront être portés par la trésorerie des médecins. Ces montants sont à moduler en fonction de l’atteinte de l’objectif fixé d’augmentation de la patientèle à partir de la 3^ème année.

3. Quel intérêt en MSP ?

Si la délégation des tâches est une évolution logique des regroupements, ce texte pose plusieurs soucis quant à son application dans une équipe en MSP. Tout particulièrement dans une équipe qui a déjà mutualisé une partie des moyens et des ressources. Car le texte s’adresse à des médecins qui doivent contracter avec la CPAM.

Exemple du souci : une équipe constituée de 3 anciens MG à 1.500 patients inscrits et 3 jeunes à environ 600 patients inscrits. Si les 3 anciens signent un contrat, il semble difficile que seuls les anciens bénéficient du service. Il est probable que les secrétaires soient employées d’une SCM et la coordination employée de la SISA. Or, selon le texte, ce sont les médecins qui sont employeurs. Les règles de répartition vont devenir complexes, puisque la subvention tombera sur les comptes personnels des médecins.

Dans ce cas de figure, il est possible que ce soient les jeunes qui augmentent le nombre de patients inscrits plutôt que les anciens…

Bref, un texte qui a été négocié par des syndicats qui continuent à traiter pour un exercice individuel et semblent ignorer l’exercice en équipe et la nécessaire évolution d’un système de santé vers des « Unités de soins primaires ».

Des solutions existent que vous trouverez dans les pages du site

Bien cordialement.

Dr Pierre DE HAAS – 06 07 75 39 50

p.dehaas@acoorde.fr