Délégation entre MG et autres professionnels

L’augmentation du nombre des IDE et la diminution du nombre de médecins disponibles rendent souhaitable les délégations entre MG et IDE dans une équipe de soins primaires telle que dans une MSP. Cependant, les professionnels de santé ne sont guère préparés à ce type de délégation, tant les formations jusqu’à ce jour, leur apprennent des savoirs et non des modèles d’organisation pour répondre à la demande de soins.

La nomenclature des IDE permet de déléguer des actes, mais elle est très restrictive dans la mesure où les articles 10 et 11 concernant le suivi des pathologies chroniques ne peuvent se faire que « à domicile », ce qui relativise le côté innovateur d’un travail en MSP…

Voici quelques exemples de délégation entre MG et IDE que vous pourriez suggérer à vos équipes, dans le cadre réglementaire actuel, voire dans le cadre des protocoles de délégation liées aux article 51 de la loi HPST et à l’article 66 de la loi santé 2019. Voir ces pages.

 

Délégation de suivi de patient dans le cadre de la nomenclature

Le suivi de patient porteur de pathologie chronique peut se réaliser par une IDE dans différents cadres. Le cadre de la nomenclature est limité, car il se définit uniquement pour des actes à domicile… Il semble cependant exister une tolérance (ou une méconnaissance) des médecins conseils, puisque des IDE pratiquent ces actes à leurs cabinets dans les MSP. Si cette tolérance existe chez vous, des actes de surveillance peuvent se déléguer.

Par exemple, prescription de traitement antihypertenseur par le médecin pour 12 mois et surveillance lors de la mise en route du traitement par IDE qui apprendra au patient à contrôler lui-même sa tension artérielle. Mais beaucoup d’autres choses imaginables selon les situations, ce qui permet de déléguer des activités d’accompagnement des patients.

Article 10 – Surveillance et observation d’un patient à domicile

Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en œuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulino-dépendants, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour

AMI ou SFI 1

 

Article 11 – Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente.

1 – Elaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaire à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d’un patient dépendant ou à la mise en oeuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social

3 – Mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue d’insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l’infirmier l’aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures

4 – Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention par séance d’une demi-heure

Ce sont les AIS  ou 3.1 ou 4 suivant l’écriture d’une démarche de soins infirmiers DSI. Vous trouverez la liste des actes, tâches ou missions à la nomenclature des actes infirmiers

 

Hors nomenclature mais acte prévu au décret des compétences des infirmiers

Délégation d’actes techniques

ECG (électrocardiogramme), EFR (exploration fonctionnelle respiratoire), IPS (index de pression systolique) peuvent se déléguer aux IDE libérales de la MSP.

Moyens : équiper le cabinet IDE d’appareils numériques avec comptes-rendus directement dans le dossier patient. Alerte des MG de la réalisation pour lecture dans la demi-journée par prudence, ou immédiate si analyse numérique d’anormalité.

Modèle économique : les IDE sont libérales et peuvent donc établir une « note d’honoraires » aux médecins ou à la SCM des médecins. Les médecins cotent eux-mêmes l’acte puisqu’il n’est pas à la nomenclature des IDE. Reste à négocier le montant de la réversion. Un ECG se cote pour 14.26 €, une EFR pour 40.28 € et un IPS pour 21.12 €.

 

Délégation d’éducation à la santé

Sans passer par la lourdeur des programmes d’ETP, il faut savoir que les compétences des IDE recouvrent des actions d’éducation à la santé.

Article R4311-1 du Code de Santé Publique : L’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé.

Article R4311-5 : Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :

(…)

6° Surveillance de leurs effets (les médicaments) et éducation du patient ;

Moyens : une MSP peut mettre en place un programme de santé publique comprenant un protocole avec des séances d’éducation du patient à sa pathologie et à son traitement. Ces séances sont longues (plus d’une demi-heure, voire une heure) et se réalisent une ou deux fois par an pour être efficaces.

Economie : les IDE sont libérales et peuvent donc établir une « note d’honoraires » à la SISA. La SISA peut percevoir des dotations sous différentes formes :

• Programme de santé publique des ACI (350 points, soit 2.450 €)
• Programme dans les expériences article 51 (cf. les pages dédiées sur ce site)

 

IDE employée comme « assistant.e »

Avant même la signature conventionnelle, des cabinets médicaux avaient déjà lancé ce type de délégation dans un cadre d’emploi salarié. L’idée est séduisante : l’IDE reçoit le patient, ouvre son dossier, effectue la biométrie, contrôle divers points (vaccins, dépistages, …), voire pratique des actes simples (déshabillage, bandelette urinaire, vaccin, …). Le médecin intervient pour le diagnostic et la mise en place de la thérapeutique. Ce schéma idéal permet de gagner la moitié du temps.

La réalité est plus complexe car des consultations nécessitent plus de temps médical que d’autres. Or, il est difficile de prévoir lors des prises de rendez-vous les motifs pour organiser l’emploi du temps des assistant.e.s ou IDE.

Mais cette idée progresse et l’aide fournit par les CPAM (voir les pages du site sur les assistants médicaux) pourrait faire bouger les lignes.

 

Délégations dans le cadre de protocoles de coordination ou coopération

Des délégations peuvent se réaliser dans le cadre de ces protocoles. Les textes qui encadrent donnent des règles contraignantes et peu simples pour des équipes lambdas. Vous pouvez imaginer des délégations simples pour débuter dans le cadre d’un protocole comme adaptation du furosemide chez les insuffisants cardiaques par exemple. L’adaptation des posologies par IDE est possible dans le cadre défini par un décret.

Des exemples de protocoles de coopération sont sur le site à cette page.

 

Nouvelles délégations possibles depuis la loi RIST de mai 2023

Avec la loi « portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé », dite loi Rist qui a été publiée au Journal Officiel du 29 mai 2023, de nouvelles délégations sont possibles dans une équipe en MSP :

Concernant les IPA (infirmière de pratique avancée) en MSP

Les patients peuvent consulter des IPA en accès direct dans les MSP (ou centre de santé ou établissement de soins, voire ESP équipe de soins primaires). Un compte rendu est adressé au médecin traitant et mis dans le dossier partagé. Pour des IPA exerçant dans un contexte de CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé), une expérience sera menée dans 6 départements durant 5 ans. Ce dernier point nécessite la publication d’un décret.

Concernant les infirmières et plaies chroniques en MSP

Les patients peuvent consulter des infirmières dans les MSP (ou centre de santé ou établissement de soins, voire ESP) pour la prise en charge de la prévention ou le traitement des plaies. Elles peuvent aussi prescrire des examens complémentaires et des produits de santé. Un compte rendu est adressé au médecin traitant et mis dans le dossier partagé. La publication d’un décret en Conseil d’Etat est attendue pour en définir le contour.