Projet de santé

Voici la trame d’un projet de santé selon les demandes des ARS.

Trame de projet de santé.

Le projet de santé d’une équipe se doit d’être écrit et présenté comme cela est suggéré en vert dans la trame d’un projet type des ARS. Cette trame reprend les grandes lignes :

• Notre territoire d’action
• Nos actions et ce que nous allons entreprendre
• Comment nous allons nous organiser pour accomplir ces actions

Vous trouverez dans ces lignes des conseils complémentaires au remplissage de ce projet de santé.

Attention : dans les conseils notés en vert par les ARS, il faut bien distinguer le 1^er niveau de constitution de maison de santé de celui de 2^ème niveau qui donne des références pour postuler à l’ACI (accord conventionnel interprofessionnel permettant de percevoir les nouveaux modes de rémunération).

1 – Le diagnostic préalable

Constituer le « diagnostic préalable » ou le diagnostic territorial est un travail qui prend du temps. Un des professionnels de santé ou la personne en poste de coordination peuvent se montrer intéressés et compétent pour le réaliser. Ce sont plus souvent des cabinets de consultants qui font le travail. Le coût de ce travail est pris en charge dans le financement FIR des ARS ou parfois par les municipalités voire les communautés de communes.

 

1.1 – Territoire d’intervention

Où sont les patients de la maison de santé ? Il faut définir le territoire en nommant les communes sur lesquelles les professionnels de santé interviennent. Il est logique de différencier :

• Les communes où toute demande de soins est prise en compte, c’est-à-dire que les patients habitant ces communes seront acceptés en « Nouveau patient » (territoire dit primaire)
• Les communes où des patients des professionnels de santé habitent, mais où les nouveaux patients ne seront pas systématiquement pris en charge du fait de la proximité d’autres structures de soins (territoire dit secondaire)

Note : cette distinction n’est pas toujours dans la culture des médecins généralistes qui connaissent plutôt la notion de « clientèle » ou de « patientèle » que de « territoire ». C’est cependant la culture des pouvoirs publics qui réfléchissent en territoire.

Exemple :

Le réseau de soins de proximité concernera les patientèles de chacun des professionnels de santé. Cependant, il est possible de définir une cible géographique par notion de proximité.

Pour les médecins généralistes, il s’agit des communes XXX (XXXX h), XXX (XXXX h), XXX (XXX h). Ce secteur est considéré comme un territoire primaire où tout patient habitant sera accepté comme nouveau patient. Le secteur secondaire est celui des communes de XXXX (XXX h) et de XXXX (XXX h) où des habitants ont recours aux cabinets des médecins généralistes, mais ce secteur est plus proche d’autres cabinets.

Pour les cabinets d’IDE, il s’agit de XXXX (XXXX h), XXXX (XXXX h), XXXX (XXX h).

 

1.2 – Analyse de l’offre de soins existante sur le territoire

Ce paragraphe décrit ce qui existe sur le territoire de la maison de santé. Il faut soit bien connaitre son propre territoire, ou aller chercher de l’information sur divers sites de données comme le site des ORS, celui de l’INSEE, celui des URPS, celui des ARS dont les PAPS. Il faut indiquer en quelle zone se situe la structure :  ZIP (zone d’intervention prioritaire), ZAC (zone d’action complémentaire) et ZV (zone de vigilance).

C’est un travail de collecte de ces données. Elles ne sont pas toujours récentes. Il est alors nécessaire de mettre à jour ces données en interrogeant les professionnels et les élus du territoire.

Voir document sur l’analyse territoriale.

 

1.3 – Analyse des besoins de soins sur le territoire

Il s’agit de fournir des données sur l’état de santé de la population. Ici aussi, les données seront recherchées sur les sites des ORS et de l’INSEE. Il peut être aussi demandé à la CPAM de fournir des tables de données, voire de travailler soi-même sur les RIAP (relevé individuel d’activité et de prescription) des professionnels de santé de la maison de santé.

 

2 – Le projet professionnel

2.1 – Structuration juridique / gouvernance

Pour exister, il est nécessaire d’avoir une structure juridique de représentation de l’équipe des professionnels de santé. Cela peut être simplement une association loi 1901. Cette association permet de représenter les professionnels et de percevoir éventuellement une aide du FIR (fonds d’intervention régional) de l’ARS.

Si l’équipe veut aller plus loin et bénéficier des nouveaux modes de rémunération de l’ACI, il devient alors indispensable de créer une SISA.

 

2.2 – Implantation géographique

Donner des informations sur le site où sera la maison de santé. Les explications des ARS en vert sont claires.

 

2.3 – Liste des professionnels

Pour rappel, les professions de santé au titre du Code de Santé Publique regroupent : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, préparateurs en pharmacie, infirmiers et infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, manipulateurs radiologie, techniciens de laboratoire médical, audioprothésistes, d’opticiens-lunetiers, de prothésistes et d’orthésistes pour l’appareillage des personnes handicapées, diététiciens.

 

3 – L’accès aux soins

3.1 Accessibilité

Accessibilité géographique

C’est une sorte de répétition du 1.1. Il peut être aussi précisé d’autres points comme :

Les professionnels de la maison de santé s’engagent à prendre en charge tout nouveau patient arrivant sur le territoire désigné au-dessus. Le bâtiment qui sera construit respectera les normes d’accessibilité. Les professionnels pratiquent des visites à domicile pour les personnes dont l’état de santé ne permet pas de se déplacer.

Accessibilité financière

Cela peut-être :

Tous les professionnels conventionnés des soins primaires exercent en secteur 1. Il n’y a pas de dépassement d’honoraires. Les tarifs sont affichés selon la réglementation en salle d’attente et au lieu de paiement

Accessibilité sociale

Cela peut-être :

Les professionnels reçoivent tous patients sans aucune discrimination de quelque sorte que ce soit. La maison de santé facilite l’accessibilité aux personnes à mobilité réduite.

 

3.2 Actions de prévention et missions de santé publique

Les critères sont bien expliqués en vert dans le dossier type. S’il n’y a pas encore de projet de prévention ou de missions de santé publique, il est conseillé de proposer de lancer un premier projet s’inscrivant dans les priorités du SROS. Il est nécessaire que ce projet s’inscrive aussi dans les préoccupations des professionnels.

Le sujet de la vaccination est un bon sujet pour se lancer, car bien documenté, mettant en jeu les médecins, infirmières et pharmaciens, et à bon résultat de santé publique.

 

3.3 Horaires d’ouverture et organisation des soins

Horaires d’ouverture et accueil / prise de RV et orientation

Les explications sur la trame ARS sont claires. Penser à noter les modalités de l’affichage des horaires.

Accès à des soins non programmés

Indique les modalités décidées par les médecins pour assurer des soins non programmés : plages de sécurité ouvertes à la demi-journée, consultation dédiée chaque jour d’un des médecins, autre.

Accès à des spécialités ou techniques particulières

Préciser si des consultations de médecins spécialistes ou autres se déroulent dans la maison de santé.

Continuité des soins en l’absence du médecin traitant

Indiquer les modalités de remplacement : prise en charge par les autres médecins de l’équipe, remplacement, autre.

 

3.4 Permanence des soins ambulatoires (PDSA)

Les explications dans la trame du dossier sont claires.

 

4 – Le travail pluriprofessionnel

4.1 Organisation de la coordination

Distinguer les missions du ou des leaders, des missions de la coordination. S’aider si besoin des missions de coordination définies sur ce site.

 

4.2 Concertation pluri professionnelle sur les cas complexes

Plusieurs types de réunions de concertation peuvent fonctionner dans une maison de santé. Par exemple :

• Réunions de concertation pluri professionnelles mensuelles afin d’étudier des cas patients qui nécessitent une coordination et de déterminer des objectifs de prise en charge au sein d’une équipe pluri professionnelle. Les dossiers sont traités avec nom du patient si accord de sa part ou anonymement si patient non informé ou en cas de refus de sa part. Les professionnels sont invités par un mail de la coordinatrice. Un compte rendu de ces réunions est versé au dossier du patient concerné. Les décisions sont suivies en remettant à l’ordre du jour d’une réunion ultérieure (3 à 6 mois) le cas traité.
• Réunions informelles quasi quotidiennes entre médecins et autres professionnels sur des cas de patients complexes. Compte rendu dans le dossier du patient.
• Réunions non programmées entre professionnels autour d’un cas particulier urgent. Compte rendu dans le dossier du patient.

 

4.3 Elaboration de protocoles pluriprofessionnels

S’il existe des protocoles, la liste en sera dressée. S’il n’existe pas encore de protocoles, obtenir l’accord et l’engagement de l’équipe pour en décrire en projet. Les sujets les plus faciles pour débuter concernent La gestion des AVK et des INR, et la gestion des plaies chroniques. Ces sujets concernent le trio médecin/pharmacien/infirmière et sollicite donc des compétences complémentaires.

 

4.4 Coopérations interprofessionnelles (art. 51 de la loi HPST)

Attention, il s’agit de l’art 51 de la loi HPST et non l’art. 51 de la loi de financement de sécurité sociale de 2018 qui traite quant à lui des innovations. L’art. 51 de la loi HPST n’a pas très bien fonctionné et peu d’équipes l’utilisent.

Cependant, si engagement de l’équipe sur l’art. 51 de la LFSS 2018, l’indiquer.

 

4.5 Coordination avec les professionnels et structures extérieurs

Dresser la liste des structures extérieures avec lesquelles les professionnels entretiennent des relations atour des parcours patients.

 

4.6 Formation – recherche – qualité

Les explications dans la trame du dossier sont claires.

 

5 – Le système d’information

5.1 Dispositif d’information mis en place au sein de la MSP/CDS

Les explications dans la trame du dossier sont claires.

 

5.2 Accès du patient à ses données médicales

Les explications dans la trame du dossier sont claires. Cela peut être :

Les patients ont accès aux informations médicales les concernant sur simple demande à leur médecin traitant. Un « volet médical de synthèse » comprend leurs antécédents connus, leurs problèmes en cours, les traitements en cours, leur plan de santé personnel et les contacts professionnels. Ce document VMS leur est remis une fois par an s’ils sont porteurs de pathologies chroniques ou sur demande par ailleurs. Les informations médicales sont conservées sur support électronique en hébergement externalisé. Les dossiers plus anciens papiers sont conservés en archive au sein de la structure. En cas de changement de médecin traitant, et sur demande du patient, les informations médicales le concernant sont transmises à son nouveau médecin traitant ou lui sont remises en mains propres. Les patients sont informés du partage des informations par affichage (charte d’engagement présente dans toutes les salles d’attente). Ils ont possibilité de s’y opposer.

 

5.3 Modalités de partage des informations de santé

Entre les professionnels de la MSP/CDS

Les explications dans la trame du dossier sont claires. Cela peut être :

Le partage des informations est systématique entre les médecins généralistes. Il devient systématique pour les autres professionnels dès que le patient donne un droit d’accès au professionnel de la catégorie professionnelle qu’il consulte. Les échanges entre les professionnels se font par le SI, donc sont protégés.

Avec les autres acteurs du territoire

Par exemple :

Le partage des informations se fait avec les autres intervenants du territoire par « nom de la messagerie sécurisée utilisée » autant que possible, Bioserveur pour la biologie et l’utilisation du VMS est systématique pour les patients porteurs de pathologies chroniques.

 

5.4 Gestion et exploitation des données cliniques

Préciser le thésaurus utilisé pour coder les données : CIM 10, CISP , autre ?

 

En pratique

Ne pas hésiter à prendre contact avec la déléguée de l’ARS responsable des MSP dans le département pour lui adresser le dossier au fur et à mesure de sa constitution. Cela permettra de le faire évoluer selon les demandes de cette référente ARS